Хирургическое, терапевтическое, лазерное лечение глаз. ОПТИКА
Наши контакты:
Адрес:
г. Люберцы, пр. Гагарина, д. 26, корп. 2

СТАТЬИ

« Назад

Способы расширения зрачка перед оперативным лечением катаракты  06.02.2013 09:45

   Способы достижения мидриаза можно разделить на медикаментозные и механические.

   Для расширения зрачка перед операцией в настоящее время существует большой выбор мидриатиков и их комбинаций. Из адреномиметиков наиболее часто применяются фенилэфрин, из блокаторов М-холинорецепторов – циклопентолат и тропикамид (Patel C.K., 1995). Для усиления действия перечисленных средств ведётся поиск их возможных комбинаций с другими группами.
   В доступной литературе имеется большое число работ, указывающих на выраженный синергизм этих препаратов с нестероидными противовоспалительными средствами. Обычно называют индометацин, диклофенак, флюрбипрофен (окуфен), кетаролак (Keates R.H., Mc Gowan K.A., 1984; Gimbel H.V., 1989; 1996; Chaudhary K.P., Sofat B.K.,1992; Fry L.L., 1995, Roberts C.W., 1996; Sоdiki S.S., Wykes W.N., 1998; Stewart R. и соавт., 1999).
   Au M.K. и Singh P. (1991) отметили возможность использования антипростогландина пироксикама при экстракапсулярной экстракции катаракты для профилактики индуцированного миоза.
   Однако единого мнения об эффективности каждого из препаратов нет.
   S.A.Dimitrakos и соавт. (1992), M. Guzinska и соавт. (1998) отметили более выраженное действие диклофенака по сравнению с индометацином.
   K.Psilas и соавт. (1992) отмечали, что 1% индометацин и 0,03% флюрбипрофен более эффективны в поддержании интраоперационного мидриаза по сравнению с 0,1% диклофенаком.
   Allaire C. и соавт. (1994) при сравнении 0,1% индометацина и 0,03% окуфена не нашли значимой разницы.
   P.Dube (1990) провёл сравнение мидриаза при использовании дополнительно к традиционным мидриатикам инстилляций 1% преднизолона и 1% индометацина. У обоих препаратов обнаружен синергизм с мидриатиками, но отмечен более сильный эффект у индометацина.
   При сравнении 0,05% кетаролака и 0,03% флюрбипрофена Solomon K.D. и соавт. (1997) установили более выраженное действие кетаролака.
На стойкость интраоперационного мидриаза оказывают влияние частота инстилляций и интервалы между ними.
   Chaudhary K.P., Sofat B.K. (1992), Stewart R. и соавт. (1999) предлагают закапывать препараты четырежды с интервалом 30 минут, начиная за 2 часа до операции, а Ozturk F. и соавт. (2000) с интервалом 15 минут, начиная за час до операции.
Guzinska M. и соавт. (1998) использовали пятикратные закапывания мидриатиков каждые полчаса.
   Предпринимаются попытки дополнительно к инстилляциям мидриатиков использовать внутрикамерное введение адреналина (эпинефрина).
   Corbett M.C., Richards A.B. (1994), Liou S.W., Yang C.Y. (1998) применяли адреналин в ирригационном растворе в концентрации 1:1 000 000. Достоверного влияния на уровень артериального давления даже у гипертоников не отмечено.
   Liou S.W., Chen C.C. (2001) при изучении возможности восстановления интраоперационного мидриаза введением в переднюю камеру 0,1 мл эпинефрина не выявили статистически значимой разницы и наличия системных побочных эффектов в зависимости от степени разведения (1:25 000 или
1:400 000). Однако Hempel S. и соавт. (1999) при сравнении 5% фенилэфрина, применяемого в инстилляциях, и эпинефрина (1:25 000), предоперационно вводимого в переднюю камеру, отметили лучший мидриаз и меньшую вероятность возникновения гипертензии и аритмии у фенилэфрина.
   При сравнении системных кардиоваскулярных эффектов после инстилляций 5% и 10% фенилэфрина разницы не обнаружено, но при использовании 10% раствора площадь зрачка была больше (Schlichtenbrede F.C. и соавт., 2001).
Большую роль в поддержании интраоперационного мидриаза играет техника проведения операции.
   L.Buratto (1999) отмечал, что для снижения вероятности сужения зрачка в ходе хирургического вмешательства необходимо правильно отрегулировать ииригацию, так как слишком сильный напор приводит к вихревым потокам в передней камере, которые являются продолжительным микротравмирующим фактором для радужки. Кроме того, необходимо снизить объём циркулирующей в передней камере жидкости лишь до абсолютно необходимого, избегать продления операции сверх необходимого времени, во время введения и выведения инструментов в переднюю камеру избегать контакта с радужкой, поддерживать внутриглазное давление на физиологических значениях или несколько выше, так как гипотония в ходе вмешательства предрасполагает к миозу.
   К механическим средствам интраоперационного мидриаза относятся иридотомия и иридэктомия с последующей пластикой радужки (Emmrich K., 1957; Фёдоров С.Н., Иоффе Д.И., 1973; Masket S., 1992; Yao K. и соавт., 1996), частичная сфинктеротомия (Faust K.J., 1991; Lemagne J.M., Dalez D., 1995), различные варианты растягивание зрачка («strech» техника) при помощи крючков (Shepard D.M., 1993; Miller K.M., Keener G.T., 1994; Dinsmore S.C., 1996; Barboni P. и соавт. 1998), ирисретракторов (Посаженников А. П., 1982, 1998; Nichamin L.D., 1993; Dinsmore S.C., 1996; Novak J., 1997) или зрачковых колец (Graether J.M., 1996; Олин В.В., 2000).
   Pham D.T. и соавт. (1998) объясняют причину ригидного зрачка фиброзными изменениями сфинктера радужки и связывают его размер с различной степенью этого фиброза. Авторы производили частичную сфинктеротомию при диаметре менее 3 мм и отметили функциональные движения зрачка в большинстве случаев после операции.
   Bacskulin A. и соавт. (1998) методом растягивания удавалось увеличить зрачок до среднего диаметра 6,6 мм. Авторы указывают, что особенно эффективен этот метод на глазах с задними синехиями.
   Fine IH. (1994) получил хороший косметический и функциональный результат, совместив два метода. Сначала производилась множественная частичная сфинктеротомия, а затем растягивание зрачка крючками (strech техника).
   Отмечено, что введение вискоэластиков в переднюю камеру механически расширяет зрачок. Этот способ был назван «вискомидриаз» (Астахов С.Ю., 1998; Dinsmore S.C., 1996).
Малюгин Б.Э. и соавт. (2000) с целью усиления этого эффекта и потенциирования мидриаза предложили композицию «Вискомидриатик».
   Однако большинство авторов отмечают, что недостатками всех механических средств расширения зрачка является большая травматизация радужки. При использовании техники растягивания S.C.Dinsmore (1996) заметил, что в 10% случаев зрачок после операции остаётся широким и атоничным вследствие повреждения или воспаления радужки, а так же возможно образование задних синехий. При использовании ирисретракторов нагрузка на зрачковый край расределяется неравномерно, поэтому в ходе операции возможно появление его надрывов, а в послеоперационном периоде – пигментированных отложений на поверхности линзы, хронического иридоциклита и развитие кистозного макулярного отёка (Masket S., 1996). Кроме того, для введения 4 ирис-ретракторов при факоэмульсификации необходимо 4 дополнительных парацентеза роговицы, что по суммарной длине приближается к стандартному разрезу при экстракапсулярной экстракции катаракты.
   J. M. Graether (1996) отметил у ряда пациентов после применения силиконового кольца разрывы радужки и экссудат в передней камере в раннем послеоперационном периоде. После гидродиссекции ядра возможно развитие зрачкового блока.
   С целью снижения травматизации во время операций на глазах с узким зрачком разрабатываются новые приёмы и способы, а так же усовершенствуются уже имеющиеся.
   Yuguchi T. И соавт. (1999), чтобы избежать атонии и неадекватного расширения зрачка в послеоперационном периоде при использовании ирисретракторов рекомендовали растягивать его не более чем 5х5мм.
   Birchall W. и Spencer A.F. (2001) отметили, что введение 5-го ирис-крючка позволяет уменьшить растяжение зрачкового края на 17% и предоставить для работы хирурга достаточное пространство.
   Некоторые авторы доказывают, что можно выполнять факоэмульсификацию через узкий зрачок без использования механических средств его расширения и иридотомии с хорошими функциональными и анатомическими результатами.
   Так Wang W. и соавт. (1999) прооперировали 83 глаза через узкий зрачок без иридотомии («non-cut dilatation method»), на 17 из них перед капсулорексисом производилось разделение задних синехий. В послеоперационном периоде только в 2 случаях отмечено изменение формы и размера зрачка.
   Vasavada A. и Singh R. (2000) выполнили факоэмульсификацию у 30 пациентов с предоперационной шириной зрачка менее 4 мм, 14 из которых имели хронический ирит, 12 – прооперированную глаукому, 2 – псевдоэксфолиативный синдром и 2 – ригидный зрачок. Кроме разделения синехий и периодической ретракции зрачка чоппером другие манипуляции с радужкой не выполнялись. Авторы отмечают, что в 10 случаях при удалении коры была повреждена радужка, у 2 пациентов развился стерильный гипопион, на 2 глазах с глаукомой и во всех случаях после ирита, за исключением 2 наблюдений, сформировались задние синехии.
   Кроме методов медикаментозного и механического расширения зрачка ведётся поиск других способов, облегчающих проведение операции.
   В 1993 году Joseph J. и Wang H.S. предложили изменять наклон оси операционного микроскопа в ходе факоэмульсификации, что позволяет хирургу лучше видеть мутный хрусталик при интраоперационном миозе. Это облегчает работу в хорошо визуализируемом меридиане 6 часов и позволяет избегать хирургических вмешательств на радужке. Но при этом, авторы отметили трудности, возникающие при удалении верхней части коры хрусталика.
   Азнабаев Б.Н. (1998, 1999) для контроля положения наконечника факоэмульсификатора относительно экватора хрусталика, его задней капсулы и цинновых связок при узких зрачках, использует микроэндоскоп, вводимый через парацентез роговицы и располагающийся в задней камере между радужкой и хрусталиком.
   



Наши контакты:
Адрес:
г. Люберцы, пр. Гагарина, д. 26, корп. 2
Лицензия № ЛО-50-01-003842 от 05 декабря 2012 года (Министерство здравоохранения Московской области)