« Назад
СПОСОБЫ ДРОБЛЕНИЯ ЯДРА ХРУСТАЛИКА 19.02.2013 07:15
Способы дробления ядра хрусталика
Постоянное развитие операционных инструментов и аппаратуры значительно снижает риск повреждения задней капсулы хрусталика и цинновых связок во время операции, что ведёт к разработке целой серии техник бимануального внутрикапсульного фрагментирования ядра.
В 1986 г. Gimbel была предложена методика “разделяй и властвуй“. В 1990 г. Shepherd разработал технику разделения ядра на 4 квадранта (“креста”), получившую огромное распространение благодаря своей простоте и безопасности. Постоянное стремление к сокращению времени и мощности используемого в ходе операции ультразвука заставляет искать всё новые методики, в которых ведущая роль отводится механическому разрушению ядра. В 1993 году японский врач Nagahara описал технику “phaco chop”, при которой значительно сокращается время использования ультразвука на формирование борозд, за счёт разрубания специальным крючком “chopper” плотной части хрусталика от экватора к центру («горизонтальное раскалывание»), что позволяет использовать её при твёрдых катарактах. При факоэмульсификации с «вертикальным раскалыванием» вначале производится глубокое внедрение факонаконечника в центральную часть ядра, затем острым чоппером создаётся отверстие в нём путём проникновения вглубь строго напротив факонаконечника (Лиза Б.Самалонис., 2002).
Предложенная в 1996 году методика “Crack and Cram” (“Ломай и заталкивай”) подразумевает разлом хрусталика между факонаконечником и манипулятором (факошпатель) на мелкие фрагменты с последующей их аспирацией с минимальным использованием ультразвука (Антонюк С.В., 2001). Однако эти методы требуют чрезвычайной осторожности и опыта хирурга, и не всегда их возможно применить при узких зрачках. Для случаев сочетания твёрдой катаракты и узкого зрачка предложена техника быстрого разлома (“quick chop”), предложенная доктором Vladimir Pfiefer, при которой после гидродиссекции ядро силой вакуума фиксируется к погружённому в него факонаконечнику и при помощи ножа Pfiefer в пределах капсулорексиса производится его раскол (Лиза Б.Самалонис., 2002). Более проста в использовании техника “Stop&Chop” (остановись и разруби), описанная Koch. При этой методике необходимо сформировать одну борозду, разломить ядро пополам и каждую половинку разрубить чоппером на несколько частей, последовательно эмульсифицируя каждую из них в области зрачка (Koch P.S., Katzen L.E., 1994).
Выше перечислены только основные методики дробления хрусталика. В настоящее время постоянно появляются всё новые модификации существующих методик. Предпочтение перед той или иной техникой зависит от навыков хирурга и степени плотности ядра.
L.Buratto (1999) различает 5 степеней плотности:
1. Мягкое ядро (степень 1): прозрачное или светло-серое, как правило, при наличии кортикальных или субкапсулярных помутнений, появившихся недавно. Такое ядро встречается при пресинильных метаболических катарактах.
2. Ядро малой плотности (степень 2): ядерная катаракта светло-серого или серого с желтоватым оттенком цвета. Обычно ядро имеет консистенцию малой плотности когда оно прозрачно.
3. Ядро средней плотности (степень 3): это ядро встречается при классической возрастной катаракте. Цвет его будет жёлтым, если катаракта преимущественно ядерная. Серый цвет ядра бывает при при катарактах с кортикокапсулярным компонентом у пациентов старше 60-65 лет.
4. Плотное ядро (степень 4): янтарно-жёлтого цвета и встречается при перезрелых возрастных катарактах со значительно увеличенной ядерной частью, что свидетельствует о длительном времени процесса помутнения.
5. Очень плотное ядро (степень 5): тёмного цвета с оттенками, меняющимися от янтарного до чёрного. Ядро занимает почти весь хрусталик.
Фёдоров С.Н. и соавт. в 1999 году предложили способ определения плотности ядра по акустической картине (Фёдоров С.Н. и соавт., 2002). В ультразвуковом изображении хрусталика выделяют участок размерами 1 х 2 мм, расположенный непосредственно за передней капсулой хрусталика, симметрично его переднезадней оси, при этом длинная сторона изучаемого участка расположена вертикально. Затем проводят исследование выделенной области с определением средней величины яркости участка в 256 градациях яркости (относительные единицы). Соответствие акустической плотности степени плотности хрусталика по L.Buratto приведена в таблице 1.2.2.
Таблица 1.2.2
Соответствие акустической плотности и плотности по классификации L.Buratto.
Градации яркости
(акустическая плотность, отн. ед.) Степень плотности ядра хрусталика
(по классификации L.Buratto)
25 - 59 1 – мягкое ядро
60 – 79 2 – ядро малой плотности
80 – 119 3 – ядро средней плотности
120 - 139 4 – плотное ядро
>140 5 – очень плотное ядро.
Очевидно, что наиболее приемлимыми для катаракт на глазах с ригидным зрачком будут те методики, которые создают незначительную нагрузку на цинновы связки и требуют наименьшего количества и амплитуды движений инструментов (чоппера, факошпателя, наконечника факоэмульсификатора) в плохо видимых (вследствие узкого зрачка) зонах. Следовательно, нужно разумно подходить к стремлению сократить время и энергию используемого для дробления хрусталика ультразвука и заменить её механической фрагментацией.
Ведущую роль в возможности развития техник внутрикапсульного дробления сыграла разработка непрерывного кругового капсулорексиса, который значительно снизил вероятность разрыва капсулы во время манипуляций с ядром и корой хрусталика.
|
