СТАТЬИ

Склерокорнеальный туннельный операционный доступ для имплантации интрастромальных роговичных линз  22.01.2013 16:09

   Межслойная кератопластика давно привлекала внимание офтальмологов как средство исправления аметропий за счет изменения кривизны поверхности роговицы [1, 3, 5, 8, 9]. Неудачи в большинстве случаев были обусловлены материалом линз и несовершенством оперативной техники [2, 7].
Обнадеживающие результаты получены при кератофакии с применени-ем линз на основе гидрогеля [11, 12].
Помимо появления инертных или биосовместимых материалов для изготовления линз, менялась и сама техника операции: от конъюнктивального покрытия ламеллярного лоскута, формирования роговичного туннеля до применения технологии LASIK и бесшовного метода [1, 4-6, 10-12].
Исследования показали, что размещение линзы под лоскутом не позволяет избежать инфекционных осложнений, врастания эпителия, дислокации линзы и т.д. [4, 7].
   В настоящей работе мы предложили новый способ имплантации интрастромальных линз через склерокорнеальный туннельный разрез без наложения герметизирующих швов (подана заявка на патент) и сравнили его с чисто роговичным доступом.
   Цель исследования: сравнить чисто роговичный и склерокорнеальный туннельные доступы для имплантации интрастромальных положительных линз.
   Материалы и методы: На 12 глазах шести кроликов породы шиншилла в оптический центр роговицы имплантировали линзы из биологически инертного фотополимера – олигокарбонатметакрилата (производство ЗАО «НПО АЙС»). Характеристики линз: толщина 0,1 мм, диаметр 5,5 мм, оптическая сила от (+) 4,0 D до (+) 6,0 D. Линзы располагали между слоями стромы роговицы в туннельных карманах, ширина которых соответствовала диаметру линз.
   Кроликов разделили на 2 группы. В первой группе (3 кролика, 6 глаз) использовали чисто роговичный доступ. Линейный надрез роговицы выполняли кератотомическим алмазным лезвием на глубину 200 мкм в 1,0 мм от лимба в меридиане 12 ч. В слоях роговицы расслаивателем создавали туннель в направлении оптического центра. Сформированный канал тщательно промывали сбалансированным солевым раствором. Линзу имплантировали с помощью пинцета и шпателя. Во всех случаях са-моадаптация краёв разреза была удовлетворительная, что не требовало наложения швов.
   Во второй группе (3 кролика, 6 глаз) использовали склерокорнеальный доступ. Первым этапом выполняли разрез конъюнктивы по лимбу с 11.30 до 12.30 ч. Конъюнктиву отсепаровывали от склеры, выполняли гемостаз. Вторым этапом осуществляли дугообразный надрез склеры на глубину 150 мкм. Расслаивателем в слоях склеры и стромы роговицы создавали туннель в направлении оптического центра роговицы. Сформированный канал тщательно промывали сбалансированным солевым раствором. После имплантации линзы края конъюнктивального разреза герметизировали с помощью термокаутера.
Этапы имплантации линзы через склерокорнеальный доступ показаны на рис. 1.
   В послеоперационном периоде в обеих группах применяли инстилляции антибактериальных капель и кортикостероидов. Срок наблюдения составил от 2 до 6 месяцев.

Рис. 1. Этапы имплантации линзы через склерокорнеальный доступ. A – разметка оптической зоны; B – разметка места разреза склеры (ширина 5,5 мм); C, D – формирование склеророговичного туннеля; E– промывание туннеля сбалансированным раствором; F, G – имплантация линзы; H – глаз кролика с имплантированной линзой.

   Результаты: В первые дни после операции на всех глазах отмечался умеренный отёк роговицы, который в первой группе был более выражен и сохранялся в течение 5 – 7 суток. Ни в одном из случаев не было отмечено дислокации линзы.
Врастание эпителия зарегистрировано в первой группе (1 глаз) в конце первой недели после операции. К концу третьей недели оно достигло линзы и распространилось по её экватору. В проекции центральных отделов линзы роговица сохранила свою прозрачность (рис. 2).

Рис. 2. Врастание переднего эпителия роговицы по ходу туннеля
В одном случае в первой группе на третьи сутки развился инфекционный кератит, приведший к помутнению роговицы и врастанию сосудов со стороны лимба по ходу туннеля. Сосуды достигали экватора линзы, но не заходили в оптическую зону. На гистологическом препарате роговицы этого кролика видны грубые коллагеновые волокна, гистиоциты, фибробласты и новообразованные сосуды (рис. 3).

Рис. 3. Случай инфекционного кератита после операции кератофакии с чисто роговичным доступом. Срок 4 мес., линза удалена, окраска гематоксилин-эозином, х200

На остальных глазах, как в первой, так и во второй группе помутнений роговицы, инфекционных осложнений и врастания эпителия не отмечено (рис. 4).

Рис. 4. Глаз кролика через 6 месяцев после имплантации внутрироговичной линзы.

Гистологическое исследование роговицы показало уплотнение стромальной ткани без образования капсулы вокруг линзы (рис. 5).

Рис. 5. Срок 6 месяцев, линза удалена, окраска гематоксилин эозином, х100

Заключение: Склерокорнеальный туннельный доступ при кератофакии по сравнению с чисто роговичным снижает риск инфекционных осложнений и врастания эпителия роговицы по ходу сформированного канала.

Литература
1. Беляев В.С., Веретенникова В.В. Некоторые вопросы рефракционной брефопластики роговицы // Вестник офтальмологии. – 1970. - №2. – с.28-33.
2. Животовский Д.С. Применение внутрироговичных пластмассовых линз в эксперименте // Вестник офтальмологии. – 1970. - №2. - с.34-38.
3. Федоров С.Н., Захаров В.Д. Операции кератомилеза и кератофакии // Вестник офтальмологии. – 1971. - №2. – с.19-24
4. Alio J., Mullet M.E., Zapata L.F., Vida m.T. Corneal interface reaction following intracorneal inlay implantation // Book of Abstracts the XXI Congress of the ESCRS. – Munich. – 6-10 September, 2003. - P.159.
5. Barraquer J.I. Conducta de la cornea frente a los cambios de espesor (Contribucion a la cirugia refractive) // Arch. Soc. Am. Oftalmol. Optom. – 1964. - Vol.5. – P.81.
6. Barraquer J.I., Gomez M.L. Permalens hydrogel intracorneal lenses for spherical ametropia // J. Refract. Surg. – 1997. – Vol.13. – P.342-348
7. Beekhuis W. H., B. E. McCarey, G. van Rij, and G. O. Waring, 3rd. Complications of hydrogel intracorneal lenses in monkeys // Arch Ophthalmol. – 1987. – Vol. 105. – P.116-122
8. Choyce P. The correction of refractive error with polysulfone corneal inlays // Trans. Ophthalmol. So. UK. – 1985. – Vol. 104. – P.332-342
9. Horgan S.E., Fraser S.G., Choyce D.P. Twelve-year follow-up of unfenestrated polysulfone intracorneal lenses in human sighted eyes // J. Cataract. Refract. Surg. – 1996. - Vol. 22. – P.1045-1051
10. McCarey B.E., Andrews D.M. Refractive keratoplasty with in-trastromal hydrogel lenticular implants // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1981. Vol. 21. P.107-115.
11. McDonald M.B., McCarey B.E., Storie B. Assessment of long-term corneal response to hydrogel intrastromal lenses implanted in monkey eyes for up to five years // J. Cataract. Refract. Surg. - 1993. - Vol.19. P.213.
12. Knorz M. Intracorneal implants: will we see their renaissance? // Book of Abstracts the XXI Congress of the ESCRS. – Munich. – 6-10 September, 2003. - P.143