Хирургическое, терапевтическое, лазерное лечение глаз. ОПТИКА
Наши контакты:
Адрес:
г. Люберцы, пр. Гагарина, д. 26, корп. 2

СТАТЬИ

« Назад

Антибиотикопрофилактика: разбор практических случаев в Соединенных Штатах Америки и за их пределами  07.03.2016 19:19

Антибиотикопрофилактика: разбор практических случаев в Соединенных Штатах Америки и за их пределами

Stephen G Schwartz,1 

Andrzej Grzybowski,2 and Harry W Flynn, Jr1

1Department of Ophthalmology, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, USA.

2Department of Ophthalmology, Poznan City Hospital, Poznan, Poland.  

Clin Ophthalmol. 2016 Jan 28;10:251-6. doi: 10.2147/OPTH.S100429. eCollection 2016.

Абстракт

   Введение

   Несмотря на динамичное развитие офтальмологии, как отрасли медицины, эндофтальмит остается редким, но потенциально серьезным осложнением при проведении внутриглазных процедур. Улучшение зрения после эндофтальмита может быть слабым, даже учитывая своевременность и правильность подобранной терапии.   

   Поэтому стратегии уменьшения риска осложнений особенно важны для улучшения результатов лечения у пациентов. Эти стратегии значительно варьирут между нациями, возможно, из-за недостаточной доказательности от Рандомизированных Клинических Испытаний (RCTs).

   Существует общее соглашение о таких практиках. Например, антисептик «Повидон-Йод» - единственное средство для уменьшения риска эндофтальмита в категории доказательности II. И, поэтому, он широко используется перед внутриглазной хирургией и интравитреальными инъекциями у всех пациентов в множестве стран, с учетом отсутствия аллергии на препарат.

   Как бы там ни было, многие стратегии спорны и используются специалистами по собственному усмотрению. Условно их можно разделить на стратегии профилактики в катарактальной хирургии и при интравитреальных инъекциях. Эти две категории имеют не только сходства, но, что важнее, важные различия в факторах риска, клинических характеристиках и микробиологическом профиле.

   Эндофтальмит, случающийся после интравитреальной инъекции, обычно начинается раньше и приводит к более тяжелым последствиям. Микробиологическая флора при таком эндофтальмите чаще всего содержит штаммы стрептококка и других представителей микрофлоры ротовой полости.

   Представленная статья содержит обзор доступной литературы по антибиотикопрофилактике эндофтальмита при проведении катарактальной хирургии и интравитреальных интъекциях, подчеркивая отличия между проведением таковой в США и в других странах.

   Был проведен анализ статей по данной теме, особенно тех, которые сравнивают эндофтальмит, развившийся при проведении катарактальной хирургии, с учетом того, вводились ли при этом внутрикамерно антибиотики или нет.

   Аналогично сравнивали эндофтальмит, возникший после интравитреальной инъекции, с учетом того, применялись ли антибиотики местно или нет.

   Цель данной статьи в том, чтобы обеспечить практического офтальмолога кратким резюме, это не систематический обзор, мы допускаем вероятность того, что некоторые важные исследования могли быть упущены нами.  

Антибиотикопрофилактика при проведении катарактальной хирургии

   Зарегистрированная частота возникновения острого послеоперационного эндофтальмита (до 6 недель после операции) варьирует от 0.03% до 0.2%. Используя базу данных жалоб по сфере медицинского обслуживания частота в США отмечалась приблизительно на уровне 0,1% в 2003-2004; что, вероятно, объясняется тем, что пациенты не получали антибиотики внутрикамерно.

   Напротив, в Шведском Национальном Катарактальном регистре зарегистрировано 0.048% в 2002-2004, и большинство этих пациентов получали внутрикамерно цефуроксим.

   Как бы там ни было, сравнение возрастного контингента на разных континентах, даже в течение приблизительно одинакового периода, проблематично, так как множество других факторов имеют влияние: в том числе демографические различия, профессионализм хирургов, оборудование и проч. 

   Европейское Общество Катарактальных и Рефракционных Хирургов (ESCRS) представили большое мультифакторное проспективное исследование Рандомизированных Клинических Испытаний (RCT) и выяснили, что внутрикамерное введение цефуроксима уменьшает риск развития эндофтальмита после операции по факоэмульсификации примерно в 5 раз.

   Критика данного исследования состояла в том, что была высокая частота эндофтальмита у пациентов, нерандомизированных на назначение внутрикамерно цефуроксима. Частота «доказанного» эндофтальмита в этих двух группах была 0.18% и 0.23%, что могло преувеличить вероятные достоинства лечения.

   В дополнение, в этом исследовании, охватывающее пациентов в 2003-2006 годах, использовался левофлоксацин в качестве местного антибиотика. Было высказано предположение, что новые и более эффективные фторхинолоны 4-ого поколения, такие как моксифлоксацин и гатифлоксацин, могли бы принизить очевидную эффективность использования цефуроксима внутрикамерно в этом исследовании.

   Хорошие результаты использования различных внутрикамерных антибиотиков (включая цефуроксим, цефазолин, моксифлоксацин и ванкомицин) впоследствии были зарегистрированы в Великобритании, Испании, Сингапуре, США, Швеции, Японии, Португалии, Ирландии, Израиле и других странах. (таблица 1).

   Противоположные результаты двух больших исследований по катарактальной хирургии в Индии и Канаде показали отсутствие значительного преимущества в результате при использовании внутрикамерных антибиотиков. 

   Стоит отметить, что эти исследования не включены в RCT. Эти исследования ретроспективно сравнивали две группы. Первая группы была ранней, в которой к пациентам не применялись внутрикамреные антибиотики. Вторая группа была поздней, в которой протокол лечения был изменен, и использовались антибиотики.

   Интерпретируя результаты, важно иметь ввиду, что исследование проводились неодновременно: вторая группа подверглась хирургическому вмешательству позже первой. По этой причине, возможны важные различия между двумя группами, связанные не только с применением антибиотиков, которые, несомненно, имели влияние на развитие эндофтальмита. Эти различия могут быть связаны с разными хирургами, оборудованием и прочим. 

Table 1

Selected reports of intracameral antibiotics in cataract surgery

Series n Nation Antibiotics Rate without intracameral antibiotics (%) Rate with intracameral antibiotics (%) P-value
ESCRS10,* 16,603 Multiple Cefuroxime 0.18–0.23 0.025–0.050 0.005
Yu-Wai-Man et al12 36,743 UK Cefuroxime 0.14 0.046 0.0068
Garat et al13 18,579 Spain Cefazolin 0.39 0.032 <0.0000001
Barreau et al16 5,115 France Cefuroxime 1.24 0.044 <0.0001
Romero-Aroca et al14 25,001 Spain Cefazolin 0.63 0.05 <0.001
Tan et al17 50,177 Singapore Cefazolin 0.064 0.01 <0.001
Friling et al20 464,996 Sweden Cefuroxime 0.39 0.027 <0.001
Matsuura et al21 34,752 Japan Moxifloxacin 0.051 0.015 0.037
Shorstein et al18 16,264 USA Multiple 0.31 0.014–0.14 NR
Rodriguez-Caravaca et al15 19,463 Spain Cefuroxime 0.59 0.039 <0.05
Beselga et al22 15,689 Portugal Cefuroxime 0.26 0 <0.05
Rudnisky et al25,** 75,318 Canada Multiple 0.03 0.03 0.90
Herrinton et al19 315,246 USA Multiple 0.07–0.14 0.044 NR
Katz et al24 56,094 Israel Cefuroxime 0.083 0.034 0.03
Rahman and Murphy23 16,975 Ireland Cefuroxime 0.49 0.06 <0.0001
Sharma et al26,** 15,122 India Cefuroxime 0.16 0.11 0.38

View it in a separate window Notes:

*Randomized clinical trial.

**Series reporting no significant difference in endophthalmitis rates.

Abbreviations: ESCRS, European Society of Cataract and Refractive Surgeons; NR, not reported. External link. Please review our privacy policy.  

Табл. 1. Данные по применению внутрикамерных антибиотиков в катарактальной хирургии в различных странах

   Среди этих последних исследований отмечается высокая частота эндофтальмита в группах, в которых не применялись внутрикамерные антибиотики. В 8 из 15 этих серий возникновение эндофтальмита в прооперированных без применения внутрикамерных антибиотиков глазах частота выше 0,2%, и выше чем в таких же группах в Рандомизированных Клинических Испытаниях Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов (ESCRS RCT).

   Опять же, эта высокая частота могла преувеличить вероятные достоинства лечения внутрикамерными антибиотиками. В сравнение, зарегистрированная частота эндофтальмита без применения антибиотиков от Bascom Palmer Eye Institute за сравнительный период (2002-2009) была 0.028% из 28,568 операций. Эти данные сходны с опубликованными в ESCRS исследовании со случайной подборкой пациентов, получавших внутрикамерно цефуроксим (0.025% и 0.050%), а так же с данными всех пациентов разных возрастных групп, получавших антибиотики.

   Хотя многие исследования показывают положительные результаты, есть и другие, касающиеся внутрикамерных антибиотиков, особенно в странах (например, США), в которых нет упакованных расфасованных антибиотиков для внутрикамерного использования, поэтому используется смесь антибиотиков. Это увеличивает опасность контаминации микроорганизмами, а так же нарушение разведения.

   Стоит отметить экономическую невыгодность, возрастающую в разы резистентность к противомикробным препаратам и др. осложнения. Случайные передозировки внутрикамерного цефуроксима связывают с возможным развитием увеита, макулярного отека, сосудисто-сетчаточного просачивания. Развитие послеоперационного геморрагического окклюзирующего сетчаточного васкулита ассоциируют с применением ванкомицина внутрикамерно.

   В 2012 Европейское агентство лекарственных средств (European Medicines Agency) одобрило Апрокам (Aprokam (Thea Pharmaceuticals, Clermont-Ferrand, France)), расфасофанный цефуроксим, предназначенный для разового применения при проведении катарактальной хирургии. Сейчас препарат доступен в 26 Европейских странах. Доступность препарата снижает тревогу по смешанным антибиотикам, но Апрокам не используется повсеместно, даже в странах, где он доступен.

   Европейское Общество Катарактальных и Рефракционных Хирургов (ESCRS) провели телефонный опрос 193 хирургов общества из 31 стран ЕС в 2012 году. 74% респондентов использовали внутрикамерные антибиотики «обычно» или «всегда», 26% из них используют противомикробные препараты не в плановом порядке; 52% процента респондентов считают, что в них нет необходимости.

   Обзор тематической литературы 9 стран Европы, опубликованной в 2013 году, описывающей ограниченное использование Повидон-Йода или Хлоргексидина в качестве антисептика, но широкое использование внутрикамерных антибиотиков. Например, внутрикамерные антибиотики используются повсеместно в Швеции, где отказ от их применения считается неэтичным. По аналогии, внутрикамерные инъекции цефуроксима «очень ркомендованы» и используются при большинстве операций при катаракте во Франции. Тем не менее, в Великобритании, Испании, Германии, Бельгии, Италии, Нидерландах и Польше их применяют гораздо реже.

   В дополнение, опрос 386 японских катарактальных хирургов, проведенный в 2014 году, показал, что они используют добавление антибиотиков в ирригационные флаконы в 22% и инъекции антибиотиков внутрикамерно в 7% операций.

   Американское общество Катарактальных и Рефракционных хирургов (ASCRS) провело онлайн опрос 7677 членов в 2014 году. Опрос завершили 1147 членов (15%), 65% из которых – из США, 13% - из Латинской Америки, 9% - из Европы.

   36% респондентов используют внутрикамерные антибиотики по окончании операции: 30% из них – опрашиваемые из США, 70% - из Европы. Половина (50%) всех респондентов использовали антибиотик в любой форме, но только 16% респондентов использовали его в виде ирригационного раствора. Наиболее часто используемыми антибиотиками были названы: моксифлоксацин (торговое название Вигамокс - 29%) и ванкомицин (22%); наиболее часто использумым в виде ирригационного раствора – ванкомицин (15%). 69% респондентов из стран (в т.ч. и США), в которых нет коммерчески доступного расфасованного цефуроксима для внутрикамерной инъекции, отметили, что использовали бы препарат при его одобрении и доступной цене.

Антибиотикопрофилактика при интравитреальных инъекциях.

   Зарегистрированная частота развития эндофтальмитов, развившихся после интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза варьирует от 0.02% до 0.03% на одну инъекцию. Но, так как большинству пациентов назначают курс инъекций, то накопительный риск развития эндофтальмита намного выше.

   Обратно ситуации с катарактальной хирургией, в которой ESCRS проводили Рандомизированные Клинические Испытания (RCT), здесь нет крупных исследований, оценивающих альтернативную технику выполнения интравитреальных инъекций. Поэтому экспертный комитет опубликовал руководство в 2004, но пересмотрел их в 2014. Согласно данной рекомендации, следует отложить инъекции в случае активности внешней инфекции, уменьшая вероятность контаминации аэрогенной оральной микрофлорой, и использование местного повидон-йода перед инъекцией.

   Тем не менее, это руководство позволяет значительно варьировать технику выполнения, включая место проведения инъекции (процедурный кабинет/операционная) и вид применяемого антибиотика.

   Стоит отметить, что есть еще множество факторов, по которым нет четких рекомендаций, например, использование защитных масок, хирургических перчаток, расширителей век, смещение конъюнктивы и точки инъекции (верхняя/нижняя, вращающая).

   В США интравитреальные инъекции в основном проводятся в процедурном кабинете, тогда как в Европейских странах – в операционных.

   Было проведено исследование, сравнившее 8647 инъекции, выполненных американским хирургом в процедурном кабинете, с 3063 инъекциями, проведенных итальянским хирургом в операционной. В первом случае частота развившегося эндофтальмита была 0.035%, во втором – 0.065%, что не является статистически значимой разницей.

   Есть некоторые отличия при проведении использовании местных антибиотиков до или после интравитреальной инъекции. Многочисленные исследования (но не RCT) в США, Канаде, Иране и Корее показывают, что нет статистически значимой разницы в частоте эндофтальмита в зависимости от того, применялся антибиотик или нет (Таблица 2).

   Дополнительный анализ 316576 инъекций во Франции не рассматривает разницу в частоте эндофтальмита в зависимости от того, применялся ли антибиотик или нет, но дает общую частоту в 0.021% и что «профилактика с применением антибиотика или антисептика» связана с возросшей частотой эндофтальмита и в одноэлементном (Р=0.21) и многоэлементном (Р=0.001) анализах. Другое исследование 11450 инъекций во Франции показало, что частота эндофтальмита при использовании антибиотиков была 0.03%, а без использования – 0,23% (Р=0.024). Потенциальная критика этого исследования могла заключаться в относительно высокой разнице в процентах, которая может преувеличить возможные преимущества использования антибиотиков в данном исследовании.

Table 2

Selected reports of topical antibiotics with intravitreal injection

Series n Nation Rate without topical antibiotics (%) Rate with topical antibiotics (%) P-value
Bhatt et al39 4,767 USA 0.20 0.22 0.75
Bhavsar et al40 8,027 USA 0.03 0.13 0.25
Cheung et al44 15,895 Canada 0.038 0.061–0.084 NR
Falavarjani et al45 5,901 Iran 0 0.10 0.18
Park et al47 17,332 Korea 0.035 0 0.81
Ramel et al49,* 11,450 France 0.2 0.03 0.024
Storey et al41 117,171 USA 0.032 0.049 NR
Falavarjani et al46 8,037 Iran 0 0.01 0.30
Gregori et al43 121,285 USA 0.02 0.013 0.38
Meredith et al42 18,509 USA 0.15 0.04–0.08 0.20

View it in a separate window Note:

*Series reporting significant difference in endophthalmitis rates.

Abbreviation: NR, not reported. External link. Please review our privacy policy.  

Табл. 2. Данные по применению местных антибиотиков в интравитреальных инъекциях

   Ежегодный отчет Preferences and Trends (PAT) Американского общества ретинологов (ASRS) дает информацию о различиях в технике между специалистами из США и других стран. Вопросы меняются каждый год. Отчет 2013 года показал, что в других странах, нежели в США инъекции проводятся в основном в хирургическом центре, госпитале или в другом месте (предпочтительнее, чем в процедурном кабинете) (57.3% против 1.8%).

   Антибиотики в США применяются гораздо реже при интравитреальных инъекциях, чем в других странах. (21.8% против 70.9%). Хирургические маски: 14.3% - хирурги других стран, надевающие маски во время инъекции 49.1% - американские хирурги, надевающие маски во время инъекции 16.8% - хирурги из других стран, надевающие маски на себя и на пациента во время инъекции 3.7% - хирурги из США, надевающие маски на себя и на пациента во время инъекции

   Отчет ASRS PAT survey за 2014 год показал примерно одинаковую частоту применения расширителей век во время инъекции между американскими врачами и представителями других стран.

   Отчет ASRS PAT survey за 2015 год показал сохраняющееся различие между США и другими странами касательно применения антибиотиков: 9.5% и 60.6% соответственно.  

Заключение

   На данный момент существует два главных и очевидных отличия касательно профилактики между офтальмологами из США и офтальмологами из других стран.

   Офтальмологи США используют антибиотики намного реже своих европейских коллег по ряду причин, но стоит отметить одну из важнейших: недостаток информации от RCT по этому вопросу.

   По отчету 2014 года ASCRS главной причиной отказа от использования внутрикамерных антибиотиков при катарактальной хирургии является отсутствие коммерчески доступной расфасованной формы антибиотика для этой процедуры.

   Несмотря на это, многие американские катарактальные хирурги считают что нет необходимости в применении внутрикамерных антибиотикиов, опираясь на исследования ESCRS, а так же опасаясь ошибок разведения, токсичности и селективности устойчивых микроорганизмов.

   Можно предполагать, что выведение на рынок дозированного и одобренного препарата изменит мнение американских хирургов на этот счет, но точно сказать нельзя.

   Важно отметить, что ASCRS Clinical Cataract Committee очень поддерживает исследования по разработке удобной торговой формы антибиотиков, которая сможет обеспечить безопасность их введения.

   На основе последних опубликованных данных по интравитреальным инъекциям без применения местных антибиотиков, есть вероятность, что офтальмологи других стран начнут воздерживаться от антибиотиков.

   Большинство опубликованных испытаний (но не RCT) не выявили очевидных преимуществ их применения в этой процедуре.

   Есть свидетельства, что местные антибиотики на деле могут повысить риск эндофтальмита, возможно, за счет неблагоприятного изменения конъюнктивальной флоры.

   Продолжительные хорошие результаты после интравитреальных инъекций без применения антибиотиков смогут убедить офтальмологов прекратить их применение.

   В настоящее время нет общего соглашения относительно профилактики эндофтальмита, и вряд ли будут проведены дополнительные исследования RCT, чтобы окончательно определить роль внутрикамерных антибиотиков в катарактальной хирургии и при интравитреальных инъекциях.

Материал подготовила Зиновьева Валерия Сергеевна для офтальмологического центра "ДЕСЯТЬ СТРОЧЕК"

г. Люберцы



Наши контакты:
Адрес:
г. Люберцы, пр. Гагарина, д. 26, корп. 2
Лицензия № ЛО-50-01-003842 от 05 декабря 2012 года (Министерство здравоохранения Московской области)